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东莞市农<居>民基本医疗保险报销举例说明
东莞市农<居>民基本医疗保险A档标准缴费的参保人，因病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费，基金支付70%；因特定门诊发生的基本医疗费（见《东莞市农<居>民基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准》，下同），支付60%；年度内基金累计支付住院和特定门诊的基本医疗费总额不超过10000元。参保人身故的，基金一次性支付抚恤金1000元。
东莞市农<居>民基本医疗保险B档标准缴费的参保人，因病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费，基金支付70%；因特定门诊发生的基本医疗费，支付60%；年度内基金累计支付住院和特定门诊的基本医疗费总额不超过35000元。参保人身故的，基金一次性支付抚恤金2000元。
特定门诊实行病种费用限额管理，患两种或两种以上特定门诊病种范围内疾病的，特定门诊支付限额以其中最高一种病种限额为基础再增加300元确定。
特定门诊的年实际限额，以申报批准特定门诊的日期为起点按月计算，不跨年度，即当年实际限额等于该病种平均每月封顶额乘以当年剩余月份。
例1.某农医保A档参保人，在茶山医院住院，发生住院费10000元,假设其自费药品及检查等金额为500元，其农医保待遇分以下几个步骤进行计算：
第一步：计算基本医疗费。基本医疗费 =住院医疗费-自费金额
=10000元-500元=9500元
第二步：确定应报金额。茶山医院为市内一级医院，起付金为400元，在基本医疗费中，参保人自付400元后，其余部分纳入基金支付范围，即：应报金额=基本医疗费-起付金=9500元-400元=9100元；
第三步：计算报销金额。统筹基金支付额=应报金额×支付比例=9100元×70%=6370元
即该参保人本次住院农医保基金支付6370元，个人自付3630元。
例.某参保人患糖尿病、恶性肿瘤(放化疗)两种特定门诊疾病，其年度特定门诊基本医疗费限额以其中最高的一种病种限额5000元为基础再增加300元等于5300元，即其年度实际支付限额为5300元×60%=3180元，也就是说该参保人每年特定门诊医疗费最高报销金额为3180元。 |
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